Saiba o que fazer em caso de problemas com Plano de Saúde

É cada dia mais crescente a queixa de consumidores quanto às dificuldades enfrentadas na utilização dos planos de saúde. O Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor – NUDECON, da Defensoria Pública, orienta a comunidade de como procederdiante de cada situação:

- Demora no agendamento para consulta e autorização de exames

As operadoras de planos de saúde deverão garantir aos consumidores a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que variam de três a 21 dias, dependendo do procedimento. Acesse a página do NUDECON e conheça os prazos previstos pela Resolução Normativa nº 259 da ANS.

Os consumidores que não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos definidos pela ANS poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais: Disque ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos doze Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet. 

- Recusa de atendimento nos casos de urgência

Os usuários de plano de saúde têm direito a atendimento no caso urgência e emergência. A recusa na prestação dos serviços contratados de assistência à saúde nas hipóteses de urgência e emergência pode configurar crime de omissão de socorro, sujeitando seus agentes às sanções cabíveis.

De acordo com a Lei 9.656/98, artigo 12, V, “c”, a carência máxima em casos de urgência e emergência é de 24 horas. Já no artigo 35-C os atendimentos de emergência e urgência são definidos como: Emergência - os que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis; e Urgência - aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

Vale lembrar que a Resolução Normativa nº 319 da ANS obriga os planos de saúde a cumprirem com a cobertura do atendimento e a internação dos pacientes em caso de urgência e risco de morte.

Caso os planos se neguem a efetuar a cobertura de exames, procedimentos e consultas, deverão no prazo de 48 horas justificarem, por escrito, após a solicitação do beneficiário, o motivo da negativa da autorização, sob pena de multa no importe de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

- Recusa de autorização de procedimento por alegação de doença preexistente

É muito comum ser negado ao usuário cobertura para determinado tratamento ou procedimento sob o argumento de tratar-se de “doença preexistente”. No entanto, já é pacífico no judiciário que cabe aos planos de saúde, inclusive por possuírem os recursos necessários, exigirem, se for o caso, a realização de perícia médica no ato da contratação para o reconhecimento da existência de uma doença preexistente. Consoante inteligência do art. 11 da Lei nº 9.656/1998, a operadora tem o prazo de 24 meses da assinatura do contrato para provar que o consumidor tinha conhecimento prévio de ser portador de doença ou lesão preexistente. Se neste prazo não houver a comprovação do conhecimento, não mais poderá fazê-lo.

Assim, enquanto ordinariamente o prazo máximo de carência para procedimentos médicos complexos seja de até 180 dias, contados a partir da contratação do plano, se a patologia do paciente for considerada preexistente à contratação, o prazo de carência pode ser de até 24 meses. Atualmente, o prazo máximo de até 24 meses somente pode ser imposto pelas empresas de planos de saúde se estas comprovarem que a doença efetivamente era preexistente à contratação do plano e que o consumidor sabia de sua condição e ocultou tal fato no ato da contratação. Deste modo, caso seja constatada alguma doença na entrevista qualificada, a empresa de saúde deverá, obrigatoriamente, oferecer duas opções ao consumidor: agravo (acréscimo no valor da mensalidade) ou cobertura parcial temporária.

- Distinção de atendimento entre o usuário do Plano de Saúde e o particular

Na hora de marcar consulta pelo plano de saúde, muitos consumidores tem enfrentado tratamento diferenciado em relação ao usuário particular. Todavia, o médico conveniado ao plano de saúde não pode discriminar seus pacientes, dificultando o acesso aos consultórios com adoção de limites de vagas não divulgadas aos usuários ou em descumprimento do contrato, de ambientes diferenciados, de atendimentos prioritários atrelados a um pagamento de maior valor, ou outros artifícios.  Esta é uma prática considerada irregular, ferindo o princípio constitucional da igualdade dos cidadãos e o direito básico do consumidor - a proteção da saúde (art. 5º, § 1º da CF), bem como se considera prática abusiva, método coercitivo e desleal ocorrida na prestação de serviço (art. 6º, I, IV e art. 20 § 2º do CDC).

- Número insuficiente de profissionais credenciados no plano de saúde

Uma vez que o plano de saúde tenha ofertado contratualmente uma determinada especialidade médica, este será obrigado a manter sempre um profissional credenciado a disposição de seus usuários consumidores, sob pena de incorrer na prática de não cumprimento da oferta e quebra contratual (art. 30, 31 e 48 do CDC c/c art. 8º inciso II da Lei 9.656/98).

- Limitação de cobertura

Além de garantir a internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remoção do paciente para outro hospital (quando necessário), dentro de limites estabelecidos no contrato e no país.

Portanto, são abusivas as cláusulas de contrato de plano de saúdelimitativas do tempo de internação, “notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais” – Súmula 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Por fim, o consumidor poderá ainda evitar problemas caso cumpra com os seguintes cuidados: verifique se a operadora tem registro na ANS ou se a mesma tem problemas administrativos e/ou financeiros; leia o contrato antes de assinar; exija uma cópia da lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios; contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família. Considere a cobertura assistencial; a abrangência geográfica; verifique os prazos de carência; compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária e leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

Caso o consumidor encontre alguma resistência por parte dos prestadores dos serviços de saúde, após esgotadas as tentativas de solução pela via administrativa, poderá buscar a Defensoria Publica, através do NUDECON, representado pelos Defensores Públicos em todo o Estado do Tocantins.